Асептический некроз (остеонекроза) - это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток и разрушением костной ткани, чаще в субхондральной зоне (близкой̆ к суставу), быстро приводящее к развитию артроза/артрита пораженного сустава. 

Выделяют первичный (спонтанный, идиопатический) остеонекроз, причина которого часто не известна, и вторичный, развивающийся на фоне приема глюкокортикоидов, злоупотребления алкоголем, лучевой или химиотерапии, аутоиммунных заболеваний, различных коагулопатий. 

Наиболее частой локализацией заболевания является головка бедренной кости (тазобедренный сустав) или мыщелки бедренной и большеберцовой кости (коленный сустав). Так же могут поражаться таранная кость, головка плечевой кости и т. д.

Выделяют два основных механизма развития остеонекроза:

• Локальное нарушение кровоснабжения в результате травмы или тромбоза мелких сосудов ведет к гибели костных клеток, усилению резорбции (разрушения) костной ткани и развитию артроза/артрита пораженного сустава. Этот механизм наиболее характерен для вторичного остеонекроза. 

• При первичном остеонекрозе (когда причина неизвестна) пусковым механизмом чаще является нарушение метаболизма костной ткани, с преобладанием разрушения над костеобразованием, что приводит к микропереломам костных балок с последующим нарушением венозного оттока, увеличению внутрикостного давления, усилению гипоксии, гибели костных клеток и коллапсу субхондральной кости. 

Как видно, в обоих случаях происходит разрушение костной ткани с последующим развитием артроза/артрита. Своевременная диагностика и фармакотерапия с учетом нарушений метаболизма костной ткани позволяет остановить развитие заболевания и сохранить функцию сустава. 

Остеонекроз головки бедренной кости выявляется чаще в возрасте 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1.  Как правило, не имеется предшествующей травмы сустава. Одной из распространенных причин может быть злоупотребление алкоголем. Так же в группу риска попадают лица имеющие системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, серповидно-клеточная анемия, лица, принимающие глюкокортикостероиды, получающие лучевую или химиотерапию. Однако у около 40% пациентов причина развития остеонекроза остается неизвестной. 

Остеонекроз мыщелков бедренной и большеберцовой кости больше характерен для женщин возрастом старше 50 лет. Возникает как правило без травмы, однако за несколько дней перед началом заболевания многие пациенты отмечают повышенную нагрузку. Одним из факторов риска остеонекроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей является общая потеря минеральной плотности костной ткани и наличие системного остеопороза.  

Остеонекроз таранной кости у большинства пациентов развивается после перенесенной травмы голеностопного сустава. Часто если после травмы не проводилось должной фиксации голеностопного сустава.

Как заподозрить остеонекроз?

Ранняя диагностика заболевания увеличивает шансы на успех консервативной терапии. 

Ранними стадиями считаются поражения до возникновения коллапса (разрушение) субхондральной кости (кости около сустава) и деформации суставной поверхности. 

Болевой синдром в суставе может возникнуть без видимой причины, иногда после повышенной нагрузки за несколько дней до болевого синдрома. 

Если не фоне приема обезболивающих препаратов болевой синдром не проходит в течение 5-7 дней необходимо дообследование.

Если изменения на рентгенограмме не соответствуют выраженности болевого синдрома требуется дообследование. 

Если пациент регулярно принимает глюкокортикоиды или имеет системное заболевание и возникла боль в области сустава, требуется исключение асептического некроза. 

Методы диагностики

Рентгенологическая диагностика является наиболее доступной, но имеет существенный недостаток в диагностике остеонекроза – изменения костной ткани на рентгенограмме проявляются только при 2 стадии заболевания. Но рентгенография позволяет выявить грубые изменения костей, провести дифференциальный диагноз с рядом других заболеваний, которые тоже могут протекать бессимптомно.

Магнитно-резонансная томография является основным методом выявления ранних стадий асептического некроза костей. Позволяет диагностировать заболевание на самых ранних стадиях, проявляющихся отеком костной ткани.

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – исследование, позволяющее по содержанию минералов (главным образом кальция) в костной ткани измерить количество кости, оценить общую потерю костной ткани.

Особенности терапии остеонекроза

Тактику лечения остеонекроза определяет врач травматолог-ортопед индивидуально в зависимости от локализации и стадии заболевания. В любом случае различают следующие виды терапии: консервативная (без хирургического вмешательства, но с иммобилизацией поврежденной конечности) и хирургическое (например, остеоперфорацию или остеотомию), и фармакологическая (назначение препаратов для лечения остеонекроза). Лечение асептического некроза всегда комбинированное: хирургическое или консервативное, включая фармакотерапию остеонекроза.

При асептическом некрозе головки бедренной кости

По показаниям (их определяет врач-травматолог) проводится:

- консервативное лечение;

- Ходьба на костылях не менее трех месяцев

- хирургическое лечение – проводиться остеоперфорация (тунелизация) очага остеонекроза, либо по показаниям, проводят другие виды операций, в том числе эндопротезирование.

ВНИМАНИЕ.

После операции на бедренной кости необходимо избегать сгибания в тазобедренном суставе более 90 градусов.

Нельзя поднимать колено выше, чем тазобедренный сустав (даже когда вы сидите), скрещивать ноги, чрезмерно разводить их в стороны, избегать падений.

В большинстве случаев после операции эндопротезирования тазобедренного сустава первые два месяца рекомендована ходьба на костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность, далее до шести месяцев - ходьба с тростью в противоположной руке.

Восстановление после операции зависит не только от того, как вы будете выполнять рекомендации врача, но и от вашего общего состояния здоровья. Лечебная физкультура улучшает кровообращение, способствует восстановлению функций суставов, предупреждает появление контрактур. 

Общие рекомендации по лекарственному лечению остеонекроза

Любая медикаментозная терапия должна назначаться и контролироваться врачом, т.к. необходим подбор оптимальной, наиболее эффективной и безопасной схемы, подбор доз и режима приема. Бесконтрольный прием препаратов может, с одной стороны, вызвать тяжелые осложнения, а с другой — быть абсолютно неэффективным.